ワークショップお申し込みフォーム

◆ワークショップに参加される方は以下の項目にお答えください。
(兄弟姉妹参加の場合は、1人1フォームご記入ください。)

参加ワークショップジャンル名
(下記枠にワークショップ名記入)

お申し込み形態
(あそびじゃあにぃのみ記入)
全て参加(8回)
前期または後期のみ参加(4回)
その都度一回参加
参加されるお子様の名前(漢字)
お子様の名前(フリガナ)
性別
学年(年齢)
同行される方の
保護者名・兄弟名(年齢)
(親子じゃあにぃの方のみ)
固定電話番号
緊急連絡先(携帯番号)
メールアドレス

◆ここからは、初めて参加される方のみで結構です。

保護者氏名
郵便番号
-
住所
生年月日
年 月 

◆健康状態について

平熱
度 
血液型
A型B型O型AB型
車酔い
するしない時々
夜尿
心配心配ない時々
生理
あるない
アレルギーはありますか
あるない
あると答えた方 具体的に
(気管支喘息、食べ物、植物など)
給食でアレルギーの食べ物が
出た場合の対処方法
アレルギー食を希望しますか
するしない
普段服用している薬、
又は、服用できない薬は
ありますか
その他、留意点があれば
ご記入ください

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